Gelieve alle velden in dit formulier correct in te vullen.
Wij zullen de aangifte voor jou spoedig in orde brengen.
Nadien ontvang je van Ethias de bevestiging van jouw aangifte. |
|
Naam + voornaam slachtoffer *
|
Aanspreking *
|
Adres * straat en huisnummer
|
Postcode *
|
Gemeente *
|
Geboortedatum *
|
Rijksregisternummer * 11 cijfers zonder spaties of andere tekens
|
E-mailadres *
|
Telefoon
|
Wettelijke vertegenwoordiger. Enkel in te vullen indien het slachtoffer minderjarig is
|
Lidnummer tennisvlaanderen *
|
|
Activiteit : vb Tennis
|
Rekeningnummer * BEXX XXXX XXXX XXXX
|
|
Is het slachtoffer werkonbekwaam? *
|
Medisch attest van eerste vaststelling? *
Je kan hier eventueel een verslag van de arts opladen
|
Omschrijving letsel *
bijv. linkervoet omgeslagen
|
Beschrijving van het ongeval *
Beknopte omschrijving hoe het ongeval gebeurd is.
|
|
